11月3日，青岛市政府新闻办召开新闻发布会，介绍青岛市“一老一小”医疗保障工作开展情况。聚焦“一老一小”等重点群体，持续增强医疗保障的精准性和可及性，是健全社会保障体系的重要内容，也是医保部门践行以人民为中心发展思想的具体行动。近年来，青岛市医保系统在市委、市政府的坚强领导下，持续深化改革、优化服务，着力构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的多层次医疗保障体系，坚持照顾好“老的”，呵护好“小的”，努力让改革发展成果惠及广大人民群众。
为老年群体实施倾斜保障
青岛市医保部门始终将提升老年人医疗保障服务水平作为工作重点，持续完善以基本医保为主体、长期护理保险为特色的老年健康保障体系，着力实现老年人医有所保、老有所护，让老年人安享幸福晚年。
首先，应保尽保，医疗权益倾斜满足老年人日常就医所需。
青岛市是最早启动基本医疗保险制度的城市之一，也是最早将退休人员全部纳入职工医疗保障范围的城市。不管是在单位参加职工医保，还是以灵活就业人员身份参加职工医保，在达到法定退休年龄时，只要达到医疗保险最低缴费年限，个人无需再缴纳医疗保险费，可直接享受医保待遇。截至今年9月，在454.5万名参保职工中，享受退休人员医保待遇人数达114.5万人。青岛市对于包括老年居民在内的城乡居民，统一参加居民医保，以“个人缴费+财政补助”方式进行筹资，财政补助占总筹资的60%以上，最大程度减轻居民缴费负担。其中，对于低保、特困人员的个人缴费部分，由财政资金全额资助参保；对于返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，由财政给予50%参保资助，实现困难老年人应保尽保。截至今年9月，青岛市60岁以上老年人参加居民医保约146万人，同比上涨4%。
考虑到退休人员的医疗需求较高，青岛市坚持保障适度、倾斜适老原则，持续优化退休人员医保待遇结构。退休职工普通门诊报销比例比在职职工提高5个百分点，在基层、二级、三级医疗机构分别达到85%、75%、65%；年度报销限额比在职职工再增加1000元，达到7000元，保障水平全省领先。住院报销比例根据医院级别不同，比在职职工高5-7个百分点，报销比例在93%-97%之间，基本实现医保范围内费用全覆盖。今年1-9月，已为990万人次退休职工报销普通门诊医疗费11.02亿元；为37.16万人次报销住院费用35.78亿元。退休职工无需个人缴费，由医保统筹基金按照70周岁以下每人每月100元、70周岁及以上125元的标准，按月划入个人账户，供日常就医购药所需。
老年人是慢性病高发群体，针对老年患者日常就医需求高、腿脚不便等特点，青岛市不断完善基层门诊保障政策，着力满足老年人看病就医需求。基层医疗机构不设起付线，医保目录范围内的费用无门槛直接报销。今年，将参保居民普通门诊报销比例由60%提高到了65%，其中高血压、糖尿病等“两病”人员门诊用药报销比例由70%提高至75%。今年1—9月，已保障患有“两病”的参保居民287.92万人次，报销医疗费用4086.93万元，有效减轻老年人日常用药负担。对于需要长期在门诊进行系统治疗，或者需要长期在门诊使用一些特殊药品进行规范治疗的疾病，可通过门诊慢特病进行保障。目前，青岛市实行全省统一的门诊慢特病病种目录，共有病种67个，基本涵盖常见慢性病及高费用负担的特殊疾病，通过“病种准入、定点管理、限额结算”模式予以保障。成年居民在基层医疗机构发生的合规门诊慢特病费用，起付线以上部分可报销80%，超过病种限额部分费用还可额外报销30%。今年1—9月，已为超690万人次参保人报销门诊慢特病费用38.63亿元。
其次，提质增效，长护险缓解失能人员社会化照护难题。
长护险是为因年老、疾病或伤残导致丧失日常生活能力，且需要被长期照护的人员，提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务的社会保险制度。青岛长护险制度探索较早，改革创新脚步坚实，作为全国长护险首批试点城市，统筹考虑城乡实际，创新筹资机制，保持改革韧劲，逐步实现从职工到居民、从城市到农村、从失能到失智、从医疗护理到生活照料的延伸发展，覆盖全民、统筹城乡、满足急需的长期护理保险保障网络稳步铺展，制度建设始终走在全国全省前列。目前全市长护险参保总人数超939万名，其中参保职工为454.5万名，参保居民为484.6万名，是全国为数不多实现制度城乡全覆盖的城市。
青岛市坚持“保障基本，必要可行”原则，统筹考虑失能失智人员实际需求，兼顾这类人群基础性疾病所必需的医疗、药品等基本保障和社会化、专业化照护保障，提供包括“医疗护理”和“生活照料”在内的整合式服务内容，医、康、护有机统一，有效解决失能失智群体的现实紧迫需求。目前，青岛市参保职工长护险报销比例达到90%，一、二档缴费居民报销比例也保持在75%-80%的较高水平。照护费与个人照护需求评估等级挂钩，评估等级为三、四、五级的，参保职工照护费每月最高支付标准为660元、1050元和1500元，居民为450元、660元和1050元。2012年制度实施以来，累计支付资金约63亿元，惠及16万名失能失智人员。今年1—9月，全市长护险支出资金5.29亿元，待遇享受人数达6.25万人。
助力优化生育政策落地实施
青岛市医保部门坚持问题导向和需求导向，着力从减轻孕产妇生育医疗费用负担、强化新生儿参保及待遇落实等方面协同发力，为青岛市优化生育政策落地实施提供了有力支持。
首先，完善生育保险制度，强化生育支持保障功能。
2020年，青岛市根据国家、省统一部署，全面推进职工生育保险和基本医疗保险合并实施。近年来，在两险合并基础上，逐步将生育保险覆盖面由在职职工向其他参加职工医保的人群扩展，目前已实现参加职工医保的三类人群生育保险全覆盖。目前，青岛市职工基本医保参保人中，340万名在职人员均同步参加了生育保险，各类人员均有相应保障。
职工生育保险待遇主要包括生育医疗费和生育津贴两项内容，两项待遇共同搭建起女职工在生育及产假期间的基本保障。产前检查医疗费定额补助标准达1600元，全省领先；女职工住院分娩发生的符合规定的医疗费，个人“零负担”；住院保胎及并发症、分娩相关病种报销提标扩围，实现从“十月怀胎”到“一朝分娩”的全周期保障。今年1—9月，已惠及参保女职工10.71万人次，报销生育医疗费用3.3亿元。生育津贴作为参保女职工产假期间的主要经济来源，对于维护女职工生育权益、保障产假期间生活费用具有重要意义。青岛市严格按照国家、省产假相关规定，对于顺产女性发放98天生育津贴，对于难产、剖宫产、多胎生产等特殊情形分别按规定增加发放天数，生育津贴直接发放至女职工本人，使生育女性在产假期间得到稳定的生活保障。今年1—9月，已为5.35万人次支付生育津贴7.12亿元。
生育保险是与职工医保配套的险种，青岛市在保障参保职工享受生育保险基本待遇的同时，着力拓宽保障内涵，更好满足不同群体的生育医疗需求。在不额外增加居民医保缴费标准的基础上，对参加居民医保的生育女性实施倾斜保障，住院分娩医保补助标准不区分孩次，统一提高至3000元；在门诊发生的产前检查费用纳入门诊统筹予以报销；分娩合并症、并发症可享受住院报销待遇，实现居民生育各环节全程保障。今年1—9月，已有4565人次享受居民分娩补助待遇，基金支出1356.72万元。青岛市积极回应社会关切，在国家和省医保部门指导下，将“取卵术”“胚胎培养”等11项辅助生殖治疗项目纳入基本医保报销范围，并结合政策试运行情况，打通异地费用报销渠道，为不孕不育患者提供更多就医选择。今年1—9月，已为1.46万人次报销辅助生殖治疗费用2914万元，有效减轻有生育需求群体的医疗费用负担。
其次，落实新生儿医疗保障，待遇无缝衔接全程护航。
为破解新生儿落户前就医报销难题，保障新生儿就医权益，青岛市医保部门大力推进“出生一件事”联办系统建设，会同有关部门整合出生医学证明办理、落户登记、医保参保登记及社会保障卡办理等业务事项，支持新生儿凭出生医学证明办理医保参保手续，由线下多地奔波转变为线上“一站式”办理，实现新生儿“零跑腿”参保。同时明确，新生儿自出生之日起6个月内办理基本医疗保险参保手续并缴费的，自出生之日起发生的医疗费即可纳入报销范围，不受等待期约束，实现一出生就享有医保，家长更安心。
考虑到新生儿群体医疗需求较高，青岛市对该部分人群采取低档缴费、高档待遇的倾斜化报销政策。在缴费标准方面，新生儿等少年儿童2026年度筹资标准为每人1215元，其中个人缴费415元、财政补助800元，财政补助标准全省最高。在报销待遇方面，新生儿等少年儿童住院、门诊慢特病的合规费用报销比例比同档成年居民提高5—25个百分点，一级、二级、三级医疗机构报销比例分别达90%、85%、80%；大病保险补助比例比成年居民再提高5个百分点，超基本医保封顶线部分可报销85%、达到大病保险起付线后的范围内个人负担部分可报销70%。基本医保与大病保险合计年度最高保障额度达78万元，有效缓解医疗费用负担。
青岛市结合新生儿群体自身特点，实施有针对性的医保待遇政策。充分发挥意外伤害保险安全防火墙作用。对于儿童因意外伤害产生的符合规定的门急诊医疗费，超过100元的部分，报销比例为90%，年度可最高支付3000元。妥善解决残疾儿童康复医疗费保障问题。经评估具备康复适应指征的0—17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童，可到康复定点医疗机构进行康复治疗，纳入医疗康复保障范围。及时将国家医保目录中新增的儿童药物纳入医保报销范围，将国谈药品中治疗儿童肿瘤、罕见病的高值药品，优先纳入“双通道”管理，保障参保患儿能够用上救命药、享受医保报销待遇；指导商保公司优化完善定制型商保“琴岛e保”理赔范围，将部分医保目录外儿童罕见病用药纳入保障范围，在基本医保之外增添一份保障。
青岛财经日报/首页新闻记者 封满楼
责任编辑：李颉
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