患者李某种植牙齿先后到某口腔诊所就诊20次，而门诊病历仅记录6次，该诊所因病历缺失被罚款1万元，其不服行政处罚决定，提起行政诉讼最终被驳回。
2023年，患者李某前往某口腔诊所进行牙齿种植手术，手术过程中发生种植体螺丝拧断的情况，导致李某牙龈肿痛，并多次到该诊所诊治但未果。2025年2月，李某到莱西市卫生健康局投诉称，该诊所门诊病历记录与实际诊疗不一致。该局经调查发现，李某先后到该诊所就诊20次，但病历中仅记录了其中6次的情况，而修复拧断螺丝的相关过程并没有记录。该局对该诊所作出警告、罚款1万元的行政处罚决定。该诊所不服，向莱西市人民法院提起行政诉讼，要求该局撤销该行政处罚决定，并赔偿其损失等。
莱西法院经审理认为，该诊所医生为患者李某实施牙齿种植手术过程中发生种植体螺丝拧断的情况，但在口腔种植病历中未就螺丝拧断的具体时间、诊断分析及治疗处理意见等相关信息进行记载，且无后续的复诊记录，不符合《病历书写基本规范》和《口腔种植技术管理规范》的相关规定。该诊所的上述行为，直接导致病历资料无法完整反映诊疗经过，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的相关规定。该局作出的行政处罚决定，认定事实清楚、适用法律正确，程序合法，对于该诊所的诉讼请求，莱西法院予以驳回。一审宣判后，原告、被告均未提起上诉。
【法官说法】
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。”
《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定：“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；（三）开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；（六）未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员；（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；（八）未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；（九）其他未履行本条例规定义务的情形。”
病历是反映诊疗全过程的核心文书，真实、完整、及时记录病历是医疗机构及其医务人员的法定义务，不能因为对自身不利就不记录、少记录、错记录。本案中，行政机关严格执法，督促医疗机构规范执业，切实保障了群众就医安全。法院经审理后依法支持行政机关的行政处罚决定，有力地维护了医疗监管秩序。
在此，法院提醒各类医疗机构，必须严格规范诊疗行为，如实填写、妥善保管病历资料，坚守依法执业、诚信行医的底线。同时提醒广大患者，在接受医疗服务时，应妥善保管就诊凭证、沟通记录等证据，在遭遇侵权时通过合法渠道维权，共同守护安全、规范、有序的医疗环境。
青岛财经日报/首页新闻记者 刘瑞东 通讯员 刘慧
责任编辑：臧剑
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