为落地实施国家医疗保障待遇清单制度、停止实施青岛市全民补充医保制度，青岛市推出了一揽子医疗保障新政策。总的可以概括为“一降”（降低单位医保费率）、“两提”（提高医用耗材医保支付标准、提高生育医疗支付标准）、“两扩”（扩大药品目录、扩大“琴岛e保”理赔范围）、“一简”（简化异地就医管理）。
这六个方面的医保新政，既是深化医疗保障制度改革的需要，也是对冲改革风险、进一步减轻参保人就医负担的需要；既是青岛市与国家统一医保制度并轨的规定动作，也是青岛市医保工作立足实际，践行以人民为中心发展思想的主动作为。六项医保新政已于今年1月起实施。
持续实施降费政策，降低用人单位经营成本
为进一步优化营商环境、增强市场主体“成本竞争力”，市医疗保障局按照职工医保基金“收支平衡、略有结余”原则，在认真测算基础上，自2022年1月1日起，将职工医疗保险单位缴费费率再降低0.5个百分点。
这是2020年以来，青岛市第五次实施降费政策。2020年1月，青岛市将职工医疗保险与生育保险合并实施，缴费费率降低0.8个百分点。2020年2月至12月，为支持企业复工复产，按照省统一部署，又先后实施两次阶段性降费，各类用人单位全年医疗保险费缴费负担累计减少39.1亿元。2021年5月，为进一步支持市场主体平稳发展，职工医保缴费费率再下调1个百分点，阶段性实施至2022年12月31日，2021年为用人单位减负29亿元。
在上述连续降费政策基础上，与2019年相比，2022年青岛市企业、机关事业单位缴纳职工基本医疗保险（含生育保险）费率由10.3%调整为8%，下调了2.3个百分点，灵活就业人员缴费费率由10.8%调整为8.5%，领取失业保险金期间的失业人员缴费费率由10.8%调整为9%。2020至2022年，青岛市三年连续5次的降费政策累计为各类缴费主体减负115.2亿元；其中2022年预计减负47.1亿元。
需要说明的是，职工医保缴费费率调整由征缴信息系统直接进行，单位和个人无需单独进行申请，降费政策也不会影响职工参保人的医保权益和医保待遇。
提高医用耗材医保支付标准，进一步减轻参保人就医负担
医用耗材是医疗机构开展救治工作不可缺少的消耗性物资，特别是高值医用耗材，临床需求比较迫切、费用昂贵，直接关系到群众的就医负担。考虑到青岛市全民补充医保制度停止实施的实际情况，为切实减轻参保人就医负担，在综合医疗需求、临床实际、医保基金承受能力等因素基础上，自2022年1月起，对血管介入、非血管介入、骨科、心脏外科以及眼科等5大类60多种临床常用的高值医用耗材，提高了医保支付标准。如，先天性心脏病患者手术使用的心脏封堵器，支付标准由1万元提高至5万元；用于治疗严重心律失常的心脏起搏器，由3万元提高至5万元；白内障手术所使用的人工晶体，由600元提高至3000元。该政策执行以后，预计每年将减轻参保人就医负担约4.6亿元。
与此同时，考虑到医用耗材的支付标准提高以后，个人仍需负担超过支付标准以上的费用，今年青岛市首次将超过医用耗材医保支付标准以上的费用，纳入“琴岛e保”保障范围。对于医用耗材由社会医疗保险与商业普惠保险共同发力，最大限度降低参保人就医负担。从1月份一名腹主动脉瘤患者的结算情况看，其使用的腹主动脉覆膜支架耗材费用约14万元，其中社会医疗保险报销近7万元，琴岛e保报销近3万元，进一步减轻了参保职工的实际负担。
提高生育医疗支付标准，促进新生育政策落地实施
2021年7月，中共中央、国务院提出实施三孩生育政策及配套措施。为进一步发挥生育保险的保障功能，降低育龄妇女生育成本，自2022年1月起，青岛市进一步提高生育医疗费支付标准，年增加医保基金支出1.4亿元。
（一）产前检查-补助标准大幅提高。将产前检查费用的定额补助标准由每人700元提高至1600元。同时，减化优化报销流程，在产妇分娩出院时由医保基金直接定额支付给个人，参保人无需提供各项票据。
（二）分娩费用-结算标准全面提高。对参保职工个人来说，医保范围内的分娩医疗费个人无需负担。但医保对医疗机构的结算是采取不分分娩方式、定额结算的方式，目的是用医保支付的杠杆，规范医疗机构诊疗行为，遏制过度采用剖宫产等不合理行为。根据医疗机构服务水平及能力的提升实际，提高了分娩费用的结算标准：一级医院由2000元提高至2800元，二级医院由3300元提高至4600元，三级医院由4200元提高至5900元，平均调整幅度达到40%以上。
（三）生育并发症-提高报销标准并扩增相关病种。孕产妇在怀孕和生产过程中，发生的生育并发症实行限额报销。本次对住院保胎及并发症、子宫肌瘤剔除术等限额报销标准作了不同程度提高，总共涉及30多个病种，大部分病种的结算标准提高了1倍。同时，将试管婴儿技术中常用的减胎治疗纳入生育病种保障范围，保障健康胎儿发育，减轻生育家庭负担。
扩大医保药品目录，重点保障国谈药品的落地使用
国家医保局成立以来，连续四年开展了国家药品目录调整工作，累计将500 多个药品新增纳入医保目录。今年1月1日执行的新版国家药品目录，药品总数达到2860种。在严格执行国家药品目录的基础上，青岛市对群众普遍关注的国家谈判药品“买不到、报不了”等问题进行了重点考虑，畅通了政策落地“最后一公里”。
一是着力解决国谈药品“买不到”的问题。国谈药品大部分属于疗效确切、价格较高的新上市药品，实践中出现了“进院难、买不到”的问题。为此，在总结原有经验基础上，青岛市坚持走“双通道”的供药路径，参保人既可以从定点医院购买报销，也可以从定点特供药店购买报销。目前我市已将125种国谈药品纳入“双通道”结算管理，其中本次国家谈判的67种药品全部实行“双通道”管理，保证了青岛市参保患者能够在第一时间享受到国家目录调整带来的政策利好。2021年，共为参保人报销国谈药品费用10.7亿元，其中通过特供药店和定点医院结算的国谈药品分别占60%和40%。
二是同步解决国谈药品“报不了”的问题。同步制定配套的门诊慢特病保障政策，目前已将国谈药品中对应的溃疡性结肠炎、特应性皮炎、银屑病、阿尔茨海默病等10余个病种纳入我市门诊慢特病管理，这些患者在门诊使用国谈药品，可以无障碍地予以报销。比如，今年国谈药品中备受关注、治疗罕见病脊髓性肌萎缩症的药物“诺西那生钠”，也纳入了青岛市门诊慢特病保障范围。1月中旬青岛第一例患儿已经用上了该药物，3万多1瓶药物经一站式医保结算后，个人负担不到5000元。从2021年参保人员使用国谈药品的报销情况看，参保职工使用国谈药品的实际报销比例约80%，参保居民实际报销比例约75%，在全省范围内待遇水平较高。
扩大“琴岛e保”理赔范围，保障能力进一步提升
“琴岛e保”是青岛市首款政府参与指导的商业健康补充保险，也是2021年市政府确定的市办实事项目之一，得到了市民的广泛参与和认可。2021年7月1日至2022年6月30日作为首个保障年度，参保人数达到211.3万人，保障139万户家庭，参保率达24%，参保人数居全省前列。目前，已累计理赔约2万人次，参保人个人自负比例平均下降12.41%，最高赔付金额达到47.39万元，切实为罹患大病重病的参保人减轻了就医负担，发挥了较好的综合保障作用。
根据半年保费运行情况和理赔情况，针对参保人医保范围外费用负担较重的问题，市医保局指导承保公司对“琴岛e保”理赔范围进行了扩容提升。主要体现在四个方面：一是首次增加了医用耗材费用保障。即前面介绍过的，对医保目录内医用耗材超过医保支付标准的费用，纳入“琴岛e保”理赔责任。二是扩大医保目录外药品保障。将原683种自费药品扩增至1765种，涵盖了绝大部分临床所需药品，医保目录外药品报销起付线由2万元下调至1.8万元，且与上述医用耗材保障合并使用一个起付线，降低理赔门槛，提高理赔可及性。三是增补了特药目录。新增补了25种抗癌药等高值特药，切实减轻大病患者用药负担；优化后特药特材正面清单品种合计达到30种，共包括28种特药和2种特材，覆盖了治疗肺癌、乳腺癌、白血病等高值特效抗癌药，儿童I型糖尿病、帕金森病等高值医用器械。四是实施补报理赔。对参保人2021年7月-12月期间发生的符合规定的医疗费用，承保公司将按照本次扩容方案重新理算，对达到补报标准的进行追补赔付。追补赔付将于3月初开始分批补报，具体详细规定后续将在“琴岛e保”微信公众号发布，敬请大家关注。在此，青岛市也呼吁更多市民加入“琴岛e保”，保障自己的同时帮助他人，共享共建青岛独有的惠民保障。
简化异地就医管理方式，待遇和流程进一步优化
作为山东省首批跨省直接结算试点城市，青岛市已率先实现了住院和普通门诊医疗费用的全国联网结算，以及门诊慢特病的省内联网结算。2021年青岛市参保人异地就医联网结算4.8万余人次，医保基金支付超6.3亿元。
（一）职工医保个人账户的使用已经实现省内“一卡通行”。2021年，山东省在全省范围内推行了“一卡通行”，青岛市参保人省内异地就医、购药使用个人账户卡金，无需办理任何手续，可以直接在当地已开通“一卡通行”业务的定点医院和定点药店使用医保电子凭证或社保卡进行支付。目前，青岛市开通“一卡通行”业务的定点医院和定点药店已达到6921家。
（二）门诊费用报销更加方便。在外地生活和工作的青岛参保人，现可享受与本市同等的普通门诊医疗费报销待遇。一个年度内，参保人在居住地发生的符合医保支付范围的普通门诊医疗费用，可以按照本市规定的比例进行联网结算报销，报销额度与本市普通门诊医疗费用累加计算，具体标准为：职工每人每年最高1120元，居民每人每年最高800元（一档）、600元。对于异地门诊慢特病医疗费用的报销，山东省已经实现了省内联网结算。目前，青岛市正按国家及省统一部署，积极推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病病种的跨省直接结算工作，预计今年上半年完成。
（三）住院医疗费已经实现省内、省外异地联网结算报销。不管是长期在外地，还是临时外出就医，参保人在异地发生的住院医疗费均可以通过联网方式进行结算报销，不必再垫付医疗费。对于“异地长期居住人员”（包括异地安置退休人员、常驻异地工作人员、长期异地居住人员、外出务工农民、外来就业创业人员）发生的住院医疗费用，报销待遇与本市就医相同。对于“临时外出就医人员”（包括转诊转院人员，自行外出就医人员，回户籍地治疗人员，因出差、探亲、旅游等临时在外就医人员）发生的住院医疗费用，医疗保险支付比例比本市同级医疗机构降低5个百分点，相对于原来青岛市规定降低15-25个百分点的报销标准，个人负担得到极大缓解。
（四）异地就医报备程序大幅度简化优化。按照国家规定，参保人异地就医需办理备案手续才能实现联网结算。从2022年1月1日起，青岛市参保人异地就医将更加便捷。省内“临时外出就医人员”免备案，不需办理备案就能实现异地普通门诊、门诊慢特病、住院联网结算。省内和省外“异地长期居住人员”以及省外“临时外出就医人员”可通过青岛医保微信公众号（小程序）、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、青岛市医疗保障局官网等等多种渠道自助办理备案，无需提供证明材料和人工审核，即时开通。
（五）外地来青就医人员联网结算更加便捷。为了方便外地来青就医人员，2021年，青岛市重点开展了异地就医联网结算试点扩面工作。截至目前，青岛市已开通省内及跨省住院医疗费联网结算定点医疗机构367家，省内及跨省普通门诊医疗费联网结算定点医疗机构311家，省内门诊慢特病医疗费联网结算定点医疗机构311家，实现了二级以上定点医疗机构全覆盖，并逐步向一级定点医疗机构延伸。
下一步，市医疗保障局将进一步扩大跨省普通门诊联网结算定点医疗机构范围，加快推进门诊慢特病跨省联网结算，持续打造优质服务，确保红利惠及参保群众。
青岛财经日报/首页新闻记者 封满楼
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