今年以来，青岛市医保局按照国家、省、市有关决策部署，以承接医保基金监管方式创新国家试点为契机，以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）为重点，坚持标本兼治、综合施策，与公安等部门密切配合，严厉查处各类违法违规违约使用医保基金行为，切实维护医保基金安全和广大参保人员合法权益，取得较好成效。
开展“打击三假、守护基金”专项行动
青岛市以专项行动为依托，进一步建立精准监督检查机制。年初，印发了《2021年全市医保基金综合监管工作方案》，对全年医保基金监管各项行动进行部署。一是组织自查自纠。通过下发大数据分析规则，督导全市医疗机构开展自查自纠，已主动退回医保基金2000余万元。二是开展专项稽核检查。结合日常稽核、投诉举报、大数据分析等情况，精准锁定器官移植抗排异药品、眼科白内障手术、中药颗粒使用等疑似违规问题，组织开展11项专项稽核检查，追回违规费用1100余万元。三是开展“打击三假、守护基金”专项行动。严厉打击“假病人、假病情、假票据”典型欺诈骗保行为，今年共检查非公立定点医疗机构1000余家，追回违规费用2000余万元。四是实施现场飞行检查。由市、区市两级医保部门及第三方专家组成联合检查组，采取数据分析与现场审核相结合方式，已完成27家定点医疗机构的飞行检查，查实违规医保基金6000余万元。五是组织区市交叉检查。对住院频次较高等疑似违规住院结算数据进行筛查分析，锁定24家数据异常医院，组织各区市医保局成立6个检查组，同步开展跨区市交叉突查，已追回违规资金110余万元。六是开展联合检查。会同市公安、卫健和审计部门联合开展规范医保基金使用专项行动，对全市各类定点医疗机构医保基金使用情况开展专项检查。
青岛市以制度建设为抓手，进一步优化协同监管机制。一是完善行刑衔接机制。在去年同公安部门建立联席会议制度的基础上，继续完善联合办案机制，针对涉嫌犯罪案件成立联合专案组，充分发挥公安部门侦查手段和医保部门专业优势，进一步提高案件侦办效率。今年已配合公安部门侦办案件3起，批捕6人、取保候审29人。二是完善行纪衔接机制。制定印发了《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》,对移送内容、流程等进行细化和规范，充分发挥医保部门与纪检监察机关的联动作用，强化对中共党员和监察对象违规违纪违法行为的责任追究。
青岛市以宣贯《医疗保障基金使用监督管理条例》为主线，进一步完善宣传警示机制。一是加大媒体宣传力度。以宣传贯彻《条例》为重点，组织开展了“医保基金监管集中宣传月”活动，通过各级各类媒体实名曝光25起欺诈骗保典型案例，邀请媒体记者参与现场检查，加大社会监督和舆论监督，提高参保群众对医保骗保行为的认知度和辨别力。二是加大政策宣讲力度。通过局领导带队到区市开展政策宣讲、医保政策“五进”等多种形式，对全市定点医药机构分期分批或点对点进行普法宣讲培训，解读《条例》，以案说法，进一步统一思想，凝聚共识，引导定点医药机构规范医疗行为、依法守法经营。
青岛市以系统建设为支撑，进一步健全智能监管机制。一是推广应用医保智能监控系统。青岛市医保智能监控系统于今年4月1日正式上线运行，从技术上实现了对医保基金使用事前事中事后全过程监控。目前，医疗机构共调用事前监控系统92万次，提醒疑点近8万次；事后审核系统发现疑似违规明细11万余条，已核实并追回违规费用991万元。二是开发医保信用管理系统。对用人单位、定点机构、医保医师、参保人员等主体实行信用等级评价和分级分类管理，为探索构建以信用管理为基础的基金监管体系奠定了基础。
违法违规违约行为包括两大类
从近年来查处的案件看，各类主体违法违规违约使用医保基金的行为主要包括两大类：
一是不规范、不合理使用医保基金。主要表现是叠床住院、挂床住院、分解住院、查体式住院、诱导住院，分解收费、超标准收费、超范围收费、套用项目收费，不合理诊疗、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。
二是欺诈骗保。医药机构的主要表现是“三假”，这些问题较多的发生在社会办医疗机构；参保人的主要表现是伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取倒卖药品、耗材骗取医保基金等行为。
违法违规违约使用医保基金，给相关主体带来的法律后果主要包括：
一是承担协议违约责任。对未按约定履行医保服务协议的定点医药机构，医保部门将根据不同违约情形和医保协议约定，分别给予约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追回或拒付违规费用、暂停医保基金拨付、暂停相关医保业务、解除医保服务协议等处理；对违规的责任医保医师，将根据不同违规情形和医保医师管理的有关规定，分别给予考核扣分、暂停半年或一年医保服务资格的处理。
二是承担行政违法责任。对违反《条例》但尚未构成犯罪的定点医药机构，医保部门将依法给予责令改正、约谈有关负责人、责令退回医保基金、行政罚款、责令暂停相关医保服务直至解除服务协议的处理；对违反《条例》但尚未构成犯罪的参保人员，医保部门将依法给予责令改正、责令退回医保基金、暂停医疗费用联网结算3至12个月的处理。
三是承担刑事责任。对医保部门查实的欺诈骗保数额在6000元以上的定点医药机构或者参保人员，将依法移送公安机关追究刑事责任。其中，对构成诈骗医保基金犯罪的责任医保医师，将被依法吊销执业医师资格。同时，对因诈骗医保基金被追究刑事责任的犯罪人员信息，相关司法机关将依法进行记录并对外提供查询，犯罪记录会对犯罪人员本人及其子女考录公务员、警察、服现役和入党政审等造成一定影响。
四是承担党纪政务责任。因骗保被行政处罚，因违反医保协议约定被作出暂停或解除医保服务协议、取消医保服务资格等处理，以及未依法依规履行医保基金管理责任的，涉及中共党员涉嫌违反党纪、监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，医保部门将依法移送纪检监察机关，依规依纪依法追究党纪政务责任。
五是承担严重失信联合惩戒责任。对因欺诈骗取医保基金、违反医保协议等被认定为严重失信的定点医药机构或参保人员，其严重失信信息将被依法推送、共享至其他相关职能部门，对严重失信者或其法定代表人、主要负责人、实际控制人等实施跨部门、跨领域、跨地区的联合惩戒，使其“一处失信，处处受限”。
市公安局破获诈骗医保基金个案207起
自今年全国开展规范医保基金使用专项行动以来，按照省厅的具体部署，青岛市公安局高度重视，积极开展各项工作。成立由刑警支队牵头，相关警种和各分、市局参与的工作专班，加强与市医保局、市卫健委等部门对接协作，对全市欺诈骗保违法犯罪活动保持零容忍，重拳出击，依法严厉打击。
开展专项行动以来共打掉犯罪团伙3个，抓获嫌疑人35名，破获诈骗医保基金个案207起，涉案总价值2700余万元，追缴赃款800余万元，打掉涉案医疗机构2家，协助骗保的中介机构13家。比较典型的案例有：
（一）破获全省首例有组织诈骗医保基金窝案
2020年8月，青岛市医保局经工作发现青岛恒博心脑血管医院有限公司涉嫌诈骗医保基金，遂向公安机关移交线索。刑警支队接报后高度重视，会同市北公安分局、市医保局等多部门成立专案组展开侦查。经调查发现该医院实施有组织的以医院法人滕某为首的团伙“一条龙”医保诈骗模式，通过伪造病历，办理虚假住院等手段骗取国家医保基金，涉案金额高达1000余万元，在调查取证后专案组组织集中收网，共抓获公司法人为滕某，业务院长李某等16名犯罪嫌疑人，目前共追缴赃款400余万元。
（二）破获李沧区仁爱医院以内设养老院为掩护的诈骗医保基金案
市局刑警支队会同青岛市医保局、李沧分局等部门，广辟侦查领域，经工作发现李沧区仁爱医院存在利用内设的青岛市九久夕阳红养老院及本院职工住院虚开住院诊疗、医药费的情况，涉嫌医保基金诈骗犯罪，遂对李沧仁爱医院立案侦查，该案共抓获犯罪嫌疑人2名，挽回医保基金损失11万余元。
（三）破获全省首例诈骗生育保险津贴案
该案由刑警支队会同市医保局、开发区分局联合侦办，是2020年实行生育保险津贴新政策以来破获的山东首例诈骗生育保险津贴案。经工作查明，犯罪嫌疑人王某为谋取非法利益，与犯罪嫌疑人车某某、张某预谋通过虚构劳动关系为不符合条件的产妇办理高额生育津贴骗取城镇职工生育保险的手段获利，并约定分赃比例。2020年4月至2021年9月间，王某先后为302名不具备参保条件的孕产妇以青岛中璟云创企业管理咨询有限公司、青岛竞无止竞汽车服务有限公司等13家公司的名义向青岛市市北区、黄岛区医疗保险事业中心缴纳职工医疗保险，骗取生育津贴。该案件作案手段新型、涉案人员众多，涉案金额巨大。目前共抓获犯罪嫌疑人17名，追缴赃款400余万元。
近年来，全国诈骗医保基金案件呈上升态势，医保诈骗犯罪行为严重扰乱了国家医疗保障秩序，直接触及关于群众切身利益的民生问题。公安部、省厅部署开展打击欺诈骗保专项整治行动以来，青岛市局把严厉打击欺诈骗取医保基金犯罪活动，守护人民群众的“治病钱”“救命钱”作为维护民生领域安全的一件大事，始终保持严打高压态势。在此郑重告诫那些使用不正当手段违法获取医保基金的人员，尽快主动到公安机关说明情况，上缴违规、违法所得，争取宽大处理。青岛市局将对那些不知悔改、不收敛、不收手，继续诈骗国家医保基金的人员，依法严厉打击，维护国家医疗保障制度，切实保障民生。
今年医保部门追回和扣拨医保基金1.41亿元
2019年以来，全市各级医保部门共追回和扣拨医保基金3.65亿元，暂停医保业务271家，解除医保协议80家，向公安机关移送（报案）11起，向纪委监委移送6起，通过新闻媒体曝光典型案例6批共44起，兑现举报奖励4起。其中，今年以来，追回和扣拨医保基金1.41亿元，暂停医保业务76家，解除医保协议16家，向公安机关移送（报案）3起，通过新闻媒体曝光典型案例25起，兑现举报奖励1起。今年，在国家医保局组织的基金监管方式创新试点终期评估中，青岛市获得“优秀”等次。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，涉及每个参保人的切身利益，与广大参保人生命健康安全息息相关。医保基金安全直接影响医疗保障制度持续稳定运行。下一步，全市各级医保部门将深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，按照国家局、省局和市委、市政府的部署要求，始终扛牢医保基金监管主体责任，综合运用政策调整、费用审核、协议管理、智能监控、经办稽核、行政处罚、刑事处理、信用监管等多种手段，依法查处各种违法违规违约使用医保基金行为。同时，继续加强与公安等部门的协同联动，对欺诈骗保行为敢于亮剑、敢于斗争，以零容忍态度坚决打击欺诈骗保，全力守护好广大参保人看病就医的“钱袋子”。
借此机会，呼吁广大参保人，在医保基金使用上要强化共同体意识，在全社会形成“基金安全人人有责”“欺诈骗保人人喊打”的良好氛围。青岛市各级医保部门都设立了举报电话，对举报查实的可给予最高10万元奖励。广大参保人、社会各界包括媒体的朋友们，如果发现违法违规使用医保基金的问题线索，可及时向市或区市医保部门反映。让我们齐心协力，共同构建党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的医保基金综合监管体系，共同守好用好医保基金，进一步提高广大参保人的获得感、幸福感和安全感，为实现全体人民共同富裕而努力奋斗。
附：青岛市医保领域打击欺诈骗保行为举报电话
市内三区定点医院：0532-85751052
市南区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-85971819
市北区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-83625130
李沧区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-84650830
崂山区：0532-88996881
城阳区：0532-58659929
西海岸新区：0532-86131866
即墨区：0532-88539902
胶州市：0532-82289168
平度市：0532-87367812
莱西市：0532-83969957
青岛财经日报/首页新闻记者 封满楼
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