【案例名称】殷某坤伪造医疗文书骗取医保基金案
【案情简介】2018年12月，青岛市医保部门对李沧区某诊所进行稽查时，发现该诊所存放了50份门诊大病申请材料，申请人均为青岛市黄岛区的居民，委托代办人为殷某坤。经查，50份病历中有16人已于2018年11月通过该诊所办理了门诊大病资格，随即又统一将门诊大病定点转至青岛市黄岛区珠海街道某社区卫生服务站。
青岛市医保部门对此明显异常情况进行了进一步的稽核调查。经调查，代办人殷某坤为黄岛区珠海街道某社区卫生服务站工作人员，利用其在该卫生服务站负责医保业务的机会，收集社区周边老百姓的医保卡，利用这些医保卡统一在黄岛区人民医院自助机进行挂号，并以患者大多为老年人行动不便等理由，要求医师在未见到患者的情况下开具血糖、心电图等检验检查单据。随后，殷某坤指使他人冒名黄岛区人民医院的医师伪造检验报告单、心电图报告单及相关病历等医疗文书，通过伪造的医疗文书等资料为16人办理了门诊大病资格并定点签约在上述李沧区某诊所，之后又统一将这16人的门诊大病定点转至殷某坤自己工作的社区卫生服务站，达到骗取医保基金的目的。
经稽核查实，殷某坤通过伪造医疗文书办理门诊大病资格，骗取医保基金支出15842.4元，青岛市医保部门根据有关规定进行处理后，将殷某坤伪造医疗文书骗取医保基金涉嫌犯罪的案件移送公安机关进一步调查处理。
经公安机关立案侦查，青岛市黄岛区人民法院作出判决，依法判处殷某坤有期徒刑九个月，缓刑一年，并处罚金3000元。
【法律依据】《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格”。
《中华人民共和国社会保险法》第九十四条 “违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任”。
《中华人民共和国刑法》第二百六十六条“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或无期徒刑，并处罚金或者没收财产”。
《山东省高级人民法院关于确定诈骗罪具体数额标准的通知》规定，诈骗公私财物价值六千元以上的，为“数额较大”，八万元以上的，为“数额巨大”；五十万元以上的，为“数额特别巨大”。
【案例评析】门诊大病保障制度是为解决参保人因患慢性病或重大疾病需要长期门诊治疗的费用问题而建立的一项门诊保障制度，实行病种准入和定点医疗管理。参保人员经审核取得门诊大病资格后，需选择一所定点医药机构，发生的门诊大病医疗费可按规定纳入基本医疗保险统筹支付范围。本案中，殷某坤在定点医疗机构负责医保业务，指使他人伪造医疗文书，为16名参保人骗取门诊大病资格，最终骗取医保基金支出15842.4元，其行为构成《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定的“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的”违法行为，且骗保金额超出六千元，符合《山东省高级人民法院关于确定诈骗罪具体数额标准的通知》所列“数额较大”标准，构成《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的诈骗罪，最终被依法追究刑事责任，受到法律的严厉制裁。
【案例警示】医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，欺诈骗取医保基金，最终损害的是全体参保人的切身利益。青岛市医保局自成立以来，一直将重拳打击欺诈骗保行为作为医保基金监管工作的重中之重，对采取欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的行为实行“零容忍”，一经发现，坚决查处、绝不姑息。社会保险定点医药机构及其工作人员应当严格遵守医疗保障法律法规，共同维护医保基金安全。
根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部《关于建立犯罪人员记录制度的意见》，对于受到刑事处罚的犯罪人员信息，公安机关、国家安全机关、人民检察院、司法行政机关将分别进行记录，并依照法律法规对外提供查询。犯罪记录会对犯罪人员本人及子女考录公务员、警察、服现役、入党政审等造成影响。在此，医保部门郑重提醒广大定点医药机构及其工作人员要树牢法治意识、自觉遵纪守法，知敬畏、存戒惧、守底线，切勿利字当头、铤而走险，为一时私利而悔恨终生。
打击欺诈骗保行为是医保部门义不容辞的责任，维护医保基金安全关乎全体参保人员切身利益。希望广大参保人员和社会各界能够积极参与医保基金监管工作，一旦发现欺诈骗保行为线索，及时向医保部门进行举报。对举报线索经查属实的，医保部门将根据相关规定予以最高10万元的奖励。
青岛市欺诈骗保行为举报电话
市内三区定点医院：0532-85751052
市南区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-85971819
市北区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-83625130
李沧区所辖定点社区、护理机构和定点药店：0532-84650830
崂山区医保局：0532-88996881
城阳区医保局：0532-58659929
西海岸新区医保局：0532-86133681
即墨区医保局：0532-88539902
胶州市医保局：0532-82289168
莱西市医保局：0532-66030527
平度市医保局：0532-87367812、0532-88369195
青岛财经日报/青岛财经网记者 封满楼
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