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青岛居民医保缴费分四档 大病医保最高报60万

    昨天,青岛市人社局公布了《青岛市社会医疗保险办法(草案征求意见稿)》(以下简称《办法》),公开征求社会意见,《办法》以立法的形式明确了本市行政区域内社会医疗保险的参保、待遇、服务及其监督管理。该办法将自2015年1月1日起施行。

    城乡居民医疗保险政策统一

    我市的医保分为职工医保和居民医保两种,其中居民医保按照缴费标准和待遇水平划分不同的档次。从具体的保险险种上来看,我市的两项医保又细分为基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助等制度,并与社会医疗救助、职工医疗互助、补充医疗保险等制度相衔接,满足参保人多层次的医疗保障需求。

    根据《办法》规定,我市的医保制度覆盖了全人群,其中职工医保的参保人为:本市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户及其在职职工和退休(职)人员。居民医保的参保人为:具有本市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童,以及其他具有本市户籍未满18周岁的少年儿童,其中非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险,需其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上;驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生;其他具有本市户籍且不属于职工社会医疗保险参保范围的成年居民。这意味着,城乡居民医疗保险政策将统一。

    居民医保将分四档缴费

    如何缴费是居民关心的问题,《办法》对医保缴费标准做出详细规定,其中居民社会医疗保险费(含基本医疗保险费和大病医疗保险费)由个人按年度缴纳,财政予以补贴。2015年个人缴费标准分为四类:少年儿童每人110元;大学生每人80元;成年居民分两个缴费档次,一档每人350元,二档每人110元,由成年居民以户为单位,按年度选择同一缴费档次。其中,原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。

    2015年财政补贴标准:一档缴费成年居民,每人补贴560元;二档缴费成年居民、少年儿童和大学生,每人补贴440元。享有最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分,由财政给予全额补贴,其中成年居民按照一档标准补贴;低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分,由财政补贴50%。

    居民社会医疗保险筹资标准应当参考城乡居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况适时调整,逐步统一缴费档次。居民社会医疗保险费按照以下方式缴纳:(一)成年居民和未入学(含学前教育机构)的少年儿童,由区(市)政府统一组织,由其户籍所在地或者居住地的街道办事处(镇政府)和村(居)民委员会负责代收;(二)大学生和已入学(含学前教育机构)的少年儿童,由其所在学校和学前教育机构负责代收。

    《办法》公开征求社会意见

    根据《中华人民共和国立法法》有关规定,我市现将《青岛市社会医疗保险办法(草案征求意见稿)》予以公布,公开征求社会意见。有关修改意见和建议请于上网之日起5日内向青岛市人民政府法制办公室法规一处(地址:青岛市香港中路17号,邮编:266071,联系电话和传真:85911499,电子信箱:fgycwww@126.com)和青岛市人力资源和社会保障局(地址:青岛市福州南路8号社会保险大厦,邮编:266071,联系电话:85712650,传真:86010750,电子信箱:sb?jcxtcb@126.com)反馈。

    大病医保最高能报销60万元

    《办法》对医保所涉及的住院报销、门诊大病、最高支付限额、门诊统筹等都做出了详细的规定,并首次明确了大病保险的报销范围和比例。我市社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助(包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助)待遇。一个年度内,职工和居民社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为20万元和18万元;大病医疗保险资金最高支付限额为60万元;大额救助最高支付限额为10万元。

    住院待遇:统筹内医疗费分档报销

    我市对基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用设立起付标准,一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元,社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。也就是说,参保人住院结算时,起付线的额度不能纳入报销,由个人承担,超过的部分再按照相应标准报销。

    参保人住院治疗,在一个年度内第一次住院的,起付标准按照100%执行;第二次住院的,起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的,起付标准统一按照100元执行。

    参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内的医疗费用,指的是可纳入报销范围的费用,有的治疗项目或药品不在医保目录或大病救助目录中,即为统筹外。这些费用的起付标准以上部分,由医保基金分档报销。

    职工医保方面,参保人在一、二、三级定点医疗机构住院,年度累计在4万元以下的部分,退休(职)前支付比例分别为90%、88%、86%,退休(职)后支付比例分别为95%、94%、93%;年度累计4万元以上的部分,退休(职)前统一支付比例为95%,退休(职)后支付比例统一支付比例为97%。

    居民医保方面,参保人在一、二、三级定点医疗机构住院,一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%;二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、55%;少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院,支付比例提高5个百分点。

    参加职工医保的灵活就业人员和居民医保参保人,在定点医疗机构发生的、符合计划生育政策的住院分娩医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按规定支付。

    门诊大病:费用最高可报销九成

    门诊大病是我市对部分病种,实施的特殊医保政策,门诊上买药可获得较高比例报销,原则是病种准入、定点医疗。一个年度内,参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊大病医疗费用,起付标准以上的部分,由医保基金分档报销。

    职工医保参保人门诊大病治疗,在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、88%、86%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%;在社区定点医疗机构支付比例为92%,超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。

    居民医保参保人门诊大病治疗,在一、二、三级定点医疗机构,一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、65%;二档缴费的成年居民支付比例分别为75%、65%、55%;少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。在社区定点医疗机构,支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构,使用基本药物发生的医疗费用,支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的费用不予支付。

    大病保险:首次明确报销政策

《办法》首次明确了大病医疗保险的报销政策,纳入支付范围的包括参保人在定点机构发生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险统筹基金按照规定支付后,个人负担的下列费用:(一)符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用;(二)符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用;(三)乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前,个人按照自负比例负担的医疗费用。

    针对第(一)项费用,职工医保参保人可报销90%,居民医保参保人,一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为80%,二档缴费的成年居民支付比例为70%。一个年度内最高支付40万元。

    针对第(二)、(三)项费用,在一个年度内累计超过大病保险起付标准以上的部分,以上三个分类的参保人报销比例分别为75%、60%、50%;其中尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病保险起付标准为3000元,超出起付标准以上的部分,以上三个分类的参保人报销比例分别为75%、70%、60%。一个年度内最高支付20万元。(记者 封满楼)
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